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As glosas, no mercado da saúde, são retratadas com base no mercado e de forma geral, são todas as cobranças consumadas que não são correspondentes aos acordos e resoluções pré-estabelecidas referenciadas em contrato, visando contratante e contratada, como por exemplo, instituições prestadoras de serviços de saúde, e operadoras de planos de saúde e convênios.
Para evitar glosas, o ponto principal é substituir o registro manual de informações por sistemas digitais que realizam todo o controle e a gestão dos processos do fluxo de atendimento das organizações de saúde. A maior parte dos problemas que geram glosas são resultados de erros nos cadastros manuais das guias de autorizações dos convênios, que muitas vezes acabam sendo rasuradas ou até extraviadas. Mesmo na digitação manual podem ocorrer erros ou esquecimento de alguma informação, sem falar que cada convênio possui particularidades que devem ser levadas em consideração.
Na última pesquisa do Observatório da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), de 2018, atesta que houve aumento na média do índice de glosas: passou de 3,44%, em 2016, para 3,88%, em 2017. Neste texto, vamos entender o que são e como evitá-las.
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Antes de listarmos os cuidados que devem ser tomados para evitar glosas, conheça os tipos mais comuns:
A glosas administrativas são as mais recorrentes do mercado, e as mais simples de se resolver. Como sua denominação já retrata, são relacionadas aos processos administrativos incorretos. É causada através do conjunto de erros operacionais, como o registro inadequado da tabela de valores referentes as taxas exercidas, como os materiais, ou os medicamentos utilizados, como já pré-estabelecido em contrato. Ou até mesmo o registro de preenchimento incorreto das guias de autorização de procedimentos, ou as ausências deles.
Como já havia descrito, estes percalços são fáceis de serem reparados, através de uma correção de dados e reenvio aos convênios, gerando o problema do retrabalho.
As glosas técnicas já são mais complexas, e não são tão comuns quanto as administrativas, devido à quando algum procedimento sem argumentação técnico-científico for contestado, haver a necessidade de uma avaliação de um auditor técnico.
Ocorrem através de inconsistências ao atendimento ao paciente, à medida que haja algum descuido de verificação do período de internação ou da codificação dos medicamentos utilizados descritos incorretamente. Também acontece quando alguns procedimentos são executados com desatenção, por exemplo, ao escrever o prontuário do paciente, ou realizando alguma guia, que possui a descrição incompleta ou anotações realizas a lápis.
Para evitar esta glosa é impreterível que exista um registro de protocolos de processos devidamente alinhado, e de acordo com cada procedimento realizado.
Por último, as glosas lineares são recorrentes da postura unilateral exercida por convênios ou empresas de planos de saúde. Geralmente o motivo desta glosa é incomum, e aparece como codificada como outros serviços, por exemplo, quando uma instituição de saúde apresenta uma guia notificando a codificação de um medicamento utilizado de maior custo como acertado com as operadoras de convênios e planos de saúde, contudo, a empresa não utilizou o medicamento referido, e sim por equívoco, um outro de menor custo, ocasionando assim a glosa linear.
Você consegue evitá-la através de auditoria das glosas, com uma gestão eficiente de contas e profissionais treinados, apurando todos os faturamentos de contas, as análises corretas de codificação de todos os medicamentos e utensílios utilizados e procedimentos concretizados.
Outro ponto que sempre é motivo de glosas são as datas. Faturar um procedimento com data de execução anterior à de autorização é glosa na certa! Os exames só podem ser faturados após a autorização do convênio. Por isso, deve haver um controle rígido das informações de autorização versus execução.
Trabalhar com um sistema de pré-autorização ajuda a evitar glosas e otimizar o agendamento, visto que os colaboradores já irão saber se há cobertura pelo convênio ou se a carteirinha é válida, por exemplo. Quando o sistema de gestão tem a autorização integrada com o convênio, o procedimento se torna mais eficiente e seguro.
Todo paciente, quando precisa realizar um exame, terá que obrigatoriamente levar uma requisição médica. Ou seja, primeiro se realiza uma consulta com o especialista para que seja solicitado o exame. O pedido normalmente é feito em uma guia SADT (Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia), em que o médico coloca o nome e o exame solicitado. Possuir um sistema de gestão que complemente as informações ou imprima uma via totalmente preenchida da SADT economiza minutos preciosos do atendimento – uma vez que a clínica é que acaba ficando responsável por preencher todas as informações de cobrança.
Com um sistema de gestão a instituição pode realizar a digitalização do documento e evitar que as informações se percam dentro do fluxo da instituição de saúde. Muitas instituições trabalham com uma rotatividade da guia nos setores de recepção, área técnica e laudos. Porém, existe a possibilidade desse modelo gerar atrasos no faturamento ou até mesmo perdas de receita: o desaparecimento da guia significa que o procedimento não será considerado pelo convênio.
Confira aqui uma Cartilha da Contratualização Glosa da ANS
É muito comum a glosa em cima de materiais e medicamentos, quando há o envio do código de faturamento incorreto ou quantidades erradas, por exemplo. A diferença de 10 para 100 unidades, por um simples erro de digitação, é suficiente para gerar glosas.
Em exames de Ressonância e Tomografia é comum o uso de contrastes (composto químico que deixa a imagem mais nítida) nos pacientes. O contraste deve ser cobrado do convênio, incluindo o uso da agulha, seringa, luva, algodão, entre outros. No entanto, esse tipo de cobrança está sujeito a regras específicas do contrato com o convênio.
O mesmo material e/ou medicamento pode ter código, quantidade, preço e detalhamento diferente entre os convênios. Com um sistema digital, a instituição deve configurar corretamente essas especificidades para não receber glosa dos convênios.
É bastante usual que o convênio imponha uma cláusula sobre quantidade de exames da mesma modalidade. No sistema digital, deve existir a configuração dessas regras de acordo com as informações indicadas no contrato do convênio. Assim, quando houver faturamento, será feito de acordo com a negociação. Caso contrário, serão recebidas várias glosas que são, de fato, pertinentes, ou seja, quando a clínica está realmente enviando informações de forma errada.
Geralmente as codificações de procedimentos são baseadas na tabela TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar), e as precificações utilizam as tabelas CBHPM ou AMB como base. Entretanto, como trata-se apenas de uma referência de valores, o convênio pode negociar por 80% do que está indicado na tabela ou até mesmo usar um código próprio de faturamento.
Para que a clínica não precise recadastrar uma tabela inteira só por conta de alguns exames que são negociados à parte, o sistema deve permitir o cadastro dessas exceções. Assim, a clínica pode continuar utilizando as tabelas padrões, sem receber glosa naquele procedimento que foge do modelo.
Por fim, para evitar glosas o software deve permitir a emissão de uma segunda via do laudo para ser enviado (de forma física ou integrado por sistemas) aos convênios. Muitos planos de saúde exigem o comprovante para atestar o uso de medicamentos ou a própria realização do exame no paciente. Quando o médico assina o laudo digital, é feita uma cópia para que o convênio esteja ciente da cobrança do exame e dos medicamentos utilizados. Essa cópia do laudo é enviada ao convênio junto com os demais dados de faturamento.
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