O que é, afinal, um prontuário médico
Antes de discutir se o prontuário eletrônico é obrigatório, é preciso retomar o conceito fundamental de prontuário médico. Muitas vezes tratado como mera formalidade administrativa, o prontuário é, na verdade, o documento central da assistência em saúde. Ele registra a história clínica, as decisões tomadas, as condutas adotadas e a evolução do paciente ao longo do tempo.
A Resolução CFM nº 1.638/2002 define o prontuário como o documento único que reúne informações, sinais e imagens sobre a saúde do paciente e a assistência prestada, com caráter legal, sigiloso e científico, permitindo a comunicação entre a equipe multiprofissional e a continuidade do cuidado.
https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2002/1638
Isso significa que o prontuário não é apenas memória clínica. Ele é instrumento jurídico, base para auditorias, suporte para perícias e referência para decisões de gestão. Ele protege o paciente, protege o profissional e protege a instituição. Independentemente do formato, sua elaboração sempre foi obrigatória.
O que é prontuário eletrônico na prática
O prontuário eletrônico é a versão digital estruturada desse documento, organizada dentro de um sistema informatizado capaz de registrar, armazenar e recuperar informações clínicas e administrativas ao longo do tempo. Na prática, ele substitui o papel, mas vai além da simples digitalização.
Um prontuário eletrônico bem implementado permite registrar anamneses, evoluções, exames, laudos e prescrições em um único ambiente integrado. Ele reduz o risco de rasuras, perda de documentos e ilegibilidade, problemas clássicos do modelo físico. Mais do que isso, ele possibilita integrar dados clínicos com agenda, faturamento, controle financeiro e relatórios gerenciais.
É importante diferenciar termos frequentemente confundidos. O Prontuário Eletrônico do Paciente concentra-se na trajetória individual daquele paciente. Já o Registro Eletrônico de Saúde possui uma visão mais ampla, integrando informações entre diferentes serviços e níveis de atenção. Para o gestor de clínica, no entanto, a questão central é outra: o prontuário eletrônico funciona como o sistema nervoso da operação. Quando ele é bem estruturado, a clínica ganha fluidez. Quando é frágil ou isolado, toda a estrutura sofre.
Prontuário eletrônico é obrigatório nas clínicas?
O prontuário em si é obrigatório. O meio eletrônico é regulamentado.
A obrigatoriedade de elaborar prontuário para cada paciente atendido é reforçada pelo Conselho Federal de Medicina e pela legislação brasileira há décadas. O que muda é a forma como esse prontuário pode ser armazenado e gerenciado.
Quando a clínica opta por substituir o papel por meio eletrônico, entram em vigor normas específicas. A Resolução CFM nº 1.821/2007 aprova normas para digitalização e uso de sistemas informatizados para guarda e manuseio de prontuários, autorizando a eliminação do papel desde que sejam cumpridos requisitos de segurança, integridade e certificação.
A Lei nº 13.787/2018 consolidou o uso de meios eletrônicos para guarda de prontuários, desde que sejam garantidas autenticidade, integridade e confidencialidade.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2018/lei/L13787.htm
Portanto, quando se pergunta se o prontuário eletrônico é obrigatório, a resposta exige precisão: o prontuário é sempre obrigatório. Se ele substituir integralmente o papel, o sistema utilizado precisa cumprir exigências técnicas e legais específicas. Não se trata apenas de digitalizar documentos, mas de garantir segurança, rastreabilidade e validade jurídica.
Os riscos de não levar o prontuário eletrônico a sério
Ignorar a estrutura adequada do prontuário eletrônico pode gerar consequências relevantes. Do ponto de vista jurídico, registros incompletos, inconsistentes ou ilegíveis fragilizam a defesa da clínica em processos administrativos, ético-profissionais ou judiciais. Em muitos casos, o prontuário é a principal prova documental da conduta adotada.
Do ponto de vista assistencial, falhas no registro comprometem a continuidade do cuidado. Informações desencontradas entre profissionais aumentam o risco de erro e reduzem a segurança do paciente. A ausência de padronização pode gerar lacunas que impactam diretamente a qualidade do atendimento.
Do ponto de vista operacional, um prontuário eletrônico isolado ou mal estruturado gera retrabalho e perda de eficiência. Informações precisam ser buscadas manualmente, registros são duplicados e a equipe passa a gastar tempo organizando dados em vez de utilizá-los estrategicamente.
Somado a isso, a não conformidade com a LGPD pode resultar em sanções e danos reputacionais significativos. Em um ambiente cada vez mais regulado e digital, tratar o prontuário como simples obrigação burocrática é assumir riscos desnecessários.
Benefícios do prontuário eletrônico bem implementado
Quando implementado de forma adequada, o prontuário eletrônico deixa de ser visto como exigência regulatória e passa a ser um ativo estratégico da clínica. Ele permite que o histórico clínico esteja completo, acessível e organizado, favorecendo decisões mais seguras e personalizadas.
Campos estruturados e modelos padronizados contribuem para maior consistência entre profissionais, fortalecendo a qualidade assistencial. Mecanismos de controle de acesso e trilhas de auditoria reforçam a segurança da informação, enquanto a integração com agenda e financeiro reduz retrabalho e melhora a fluidez entre setores.
Além disso, dados bem registrados alimentam relatórios clínicos, operacionais e financeiros, permitindo análise de produtividade, perfil de pacientes e desempenho por especialidade. No artigo sobre experiência do paciente mostramos como sistemas integrados influenciam diretamente a percepção de organização e confiança.
https://emed.com.br/experiencia-do-paciente-como-melhorar-na-pratica/
É nesse ponto que o prontuário eletrônico deixa de ser visto como custo e passa a ser compreendido como base da gestão clínica digital.
Como escolher um sistema de prontuário eletrônico para sua clínica
A escolha de um sistema de prontuário eletrônico não deve se limitar à interface ou ao preço. Segurança e conformidade com as normas do CFM e com a LGPD precisam ser critérios centrais. A usabilidade também é determinante, pois sistemas difíceis de utilizar tendem a ser subutilizados ou gerar registros incompletos.
Outro ponto essencial é a integração com outros módulos da clínica. Quando o prontuário conversa com agenda inteligente, controle administrativo e financeiro, comunicação com pacientes e ferramentas de Business Intelligence, ele se transforma em plataforma estratégica. Caso contrário, permanece como repositório isolado.
Prontuário eletrônico como eixo da gestão
Na prática, o prontuário eletrônico deve ocupar posição central na estrutura da clínica. Ele conecta informações clínicas, administrativas e estratégicas. Quando dados do prontuário alimentam relatórios e indicadores, o gestor deixa de tomar decisões com base em percepção e passa a atuar com base em informação estruturada.
Essa integração permite avaliar produtividade, desempenho financeiro, perfil epidemiológico e eficiência operacional. O prontuário deixa de ser arquivo passivo e se torna núcleo de inteligência.
Conclusão
O prontuário eletrônico não é apenas uma exigência regulatória. Ele é a base sobre a qual a clínica organiza seu cuidado, protege seus profissionais e estrutura sua gestão.
Ter um sistema qualquer não é suficiente. É necessário ter um sistema seguro, integrado e alinhado às exigências legais e à maturidade da operação. Em um cenário de crescente digitalização e regulação, o prontuário eletrônico precisa ser visto como ferramenta estratégica de crescimento sustentável.
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